Когда можно и почему нельзя делать спинномозговую пункцию?

Показаниями к спинномозговой пункции считаются:

• Вероятная инфекция мозга и его оболочек — сифилис, менингит, энцефалит, туберкулез, бруцеллез, сыпной тиф и др.;
• Диагностика внутричерепных кровоизлияний и новообразований, когда другие методы (КТ, МРТ) не дают нужного объема информации;
• Определение ликворного давления;
• Кома и другие виды расстройства сознания без признаков дислокации и вклинения стволовых структур;
• Необходимость введения цитостатиков, антибактериальных средств непосредственно под оболочки головного или спинного мозга;
• Введение контраста при рентгенографии;
• Удаление избытка ликвора и уменьшение внутричерепного давления при гидроцефалии;
• Демиелинизирующие, иммунопатологические процессы в нервной ткани (рассеянный склероз, полинейрорадикулоневрит), системная красная волчанка;
• Необъяснимая лихорадка, когда патология других внутренних органов исключена;
• Проведение спинальной анестезии.

Опухоли, нейроинфекции, кровоизлияния, гидроцефалия могут считаться абсолютными показаниями к пункции «спинного мозга», в то время как при рассеянном склерозе, волчанке, необъяснимой лихорадке она не всегда обязательна и от нее можно отказаться.

При инфекционном поражении ткани мозга и его оболочек спинномозговая пункция носит не только важное диагностическое значение для определения вида возбудителя. Она дает возможность определить характер последующего лечения, чувствительность микробов к конкретным антибиотикам, что немаловажно в процессе борьбы с инфекцией.

При повышении внутричерепного давления пункция спинного мозга считается едва ли не единственным способом удалить излишки жидкости и избавить больного от многих неприятных симптомов и осложнений.

Введение противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга значительно повышает их концентрацию в очаге неопластического роста, что дает возможность не только более активного влияния на опухолевые клетки, но и применения большей дозировки лекарственных средств.

Таким образом, спинномозговую жидкость берут для определения ее клеточного состава, наличия возбудителей, примеси крови, выявления опухолевых клеток и измерения давления ликвора в путях его циркуляции, а сам прокол проводят при введении лекарств или анестетиков.

При определенной патологии проведение пункции может нанести существенный вред и даже вызвать гибель больного, поэтому перед ее назначением обязательно исключаются возможные препятствия и риски.

Противопоказания к спинномозговой пункции включают:

1. Признаки или подозрение на дислокацию структур мозга при его отеке, новообразовании, кровоизлиянии — уменьшение давления ликвора ускорит вклинение стволовых отделов и может вызвать гибель пациента прямо во время процедуры;
2. Гидроцефалия, вызванная механическими препятствиями для движения ликвора (спайки после инфекций, операций, врожденные пороки);
3. Нарушения свертываемости крови;
4. Гнойные и воспалительные процессы кожи в месте прокола;
5. Беременность (относительное противопоказание);
6. Разрыв аневризмы с продолжающимся кровотечением.

Люмбальная пункция – показания

Если пациенту назначена спинномозговая пункция, показания к этому могут быть абсолютными и относительными. То есть проведение манипуляции обязательно или можно обойтись и без нее (в таком случае решает лечащий врач). Что касается заболеваний, то к абсолютным показаниям можно отнести следующие:

• инфекционные заболевания ЦНС;
• злокачественные новообразования;
• кровоизлияния.

Относительными показаниями считаются:

• рассеянный склероз;
• полиневропатии;
• септическая эмболия сосудов;
• лихорадка неизвестного происхождения у детей до 2 лет;
• системная красная волчанка.

К показаниям для процедуры также можно отнести:

• спинальную анестезию перед операциями;
• обезболивание родов;
• измерение давления в ликворе (спинномозговой жидкости);
• введение лекарственных препаратов.

Подготовка к спинномозговой пункции

Особенности проведения и показаний к спинномозговой пункции определяют характер предоперационной подготовки. Как и перед любой инвазивной процедурой, пациенту предстоит сдать анализы крови и мочи, пройти исследование свертывающей системы крови, КТ, МРТ.

Чрезвычайно важно оповестить врача обо всех принимаемых препаратах, аллергических реакциях в прошлом, сопутствующей патологии. Минимум за неделю отменяются все антикоагулянты и ангиагреганты из-за риска кровотечения, а также противовоспалительные средства.

Женщины, которым планируется пункция спинномозговой жидкости и, особенно, при рентгеноконтрастных исследованиях, должны быть уверены в отсутствии беременности, чтобы исключить негативное влияние на плод.

Пациент либо приходит на исследование сам, если пункция планируется в амбулаторных условиях, либо его доставляют в процедурный кабинет из отделения, где он проходит лечение. В первом случае стоит заранее обдумать, как и с кем придется добираться домой, так как после манипуляции возможны слабость и головокружение. Перед пункцией специалисты рекомендуют не есть и не пить минимум 12 часов.

У детей поводом к спинномозговой пункции могут стать те же заболевания, что и у взрослых, но чаще всего это инфекции или подозрение на злокачественную опухоль. Обязательным условием проведения операции считается присутствие одного из родителей, особенно, если ребенок маленький, напуган и растерян. Мама или папа должны попытаться успокоить малыша и рассказать ему, что боль будет вполне терпимой, а исследование необходимо для выздоровления.

Обычно спинномозговая пункция не требует общего наркоза, достаточно ввести местные анестетики, чтобы пациент комфортно ее перенес. В более редких случаях (аллергия на новокаин, например) допускается пункция без анестезии, а больной предупреждается о возможной болезненности. Если есть риск отека мозга и его дислокации при проведении спинномозговой пункции, то целесообразно введение фуросемида за полчаса до процедуры.

Противопоказания к проведению диагностической процедуры

• При дислокации мозга, даже если диагноз не подтверждён, а заподозрен. Если давление ликвора снижено в одних участках и повышенно в других нет возможности исключить явление вклинения, что неизбежно приведёт к смерти пациента. В истории медицины был летальный случай прямо на столе, во время диагностического прокола.
• Если в месте пункции на кожных покровах или мягких тканях выявлены инфекционные очаги. Риск занесения инфекции в спинномозговой канал высокий.

С осторожностью делают процедуру если:

• Пациент болен на тромбоцитопению.
• В наличии отклонения в свёртывающей системе крови ( высокий риск кровотечения). Необходима подготовка: отмена разжижающих средств, тромбоцитарной массы, замороженной плазмы. Рекомендации даст врач после выполнения необходимых обследований.

Техника проведения спинномозговой пункции

Для осуществления пункции спинномозговой жидкости обследуемого укладывают на жесткий стол на правом боку, нижние конечности подняты к брюшной стенке и обхвачены руками. Возможно выполнение прокола в сидячем положении, но при этом спина также должна быть как можно больше согнута. У взрослых допускаются проколы ниже второго поясничного позвонка, у детей ввиду риска повреждения спинномозговой ткани — не выше третьего.

Техника спинномозговой пункции не представляет никаких трудностей для обученного и опытного специалиста, а ее тщательное соблюдение помогает избежать серьезных осложнений. Пункция спинномозговой жидкости включает несколько последовательных этапов:

• Подготовительный — стерильная игла с мандреном, емкости для сбора ликвора, одна из которых — стерильная с пробкой, готовятся медсестрой непосредственно перед процедурой; врач использует стерильные перчатки, которые дополнительно протираются спиртом;
• Пациент ложится на правый бок, сгибает ноги в коленях, помощник дополнительно сгибает позвоночник больного и фиксирует его в этой позе;
• Медсестра, помогающая в проведении операции, смазывает место введения иглы в поясничной области, начиная с точки пунктирования и к периферии, дважды йодом, потом трижды этанолом для удаления йода;
• Хирург прощупывает место пункции, определяет подвздошный гребень, мысленно проводит от него перпендикулярную линию к позвоночнику, которая попадает в промежуток между 3 и 4 поясничными позвонками, пунктировать можно здесь же либо на позвонок кверху, эти места считаются безопасными, так как вещество спинного мозга на этом уровне отсутствует;
• Местная анестезия проводится с помощью новокаина, лидокаина, прокаина, которые вводятся в кожу до полного обезболивания мягких тканей;
• В намеченное место прокола вводят иглу срезом вверх под прямым углом к поверхности кожи, затем аккуратно, слегка наклоня ее в направлении головы пациента, продвигают вглубь, при этом врач ощутит три провала иглы — после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой оболочки спинного мозга;
• Третий провал свидетельствует, что игла проникла в подоболочечное пространство, после чего извлекают мандрен. В этот момент может выделиться ликвор, а если его нет, то иглу вводят глубже, но очень аккуратно и медленно ввиду близости сосудистого сплетения и риска кровотечения;
• В момент нахождения иглы в канале спинного мозга измеряется ликворное давление — с помощью специального манометра или визуально, по интенсивности тока спинномозговой жидкости (в норме — до 60 капель за минуту);
• Собственно взятие спинномозгового пунктата в 2 пробирки: в стерильную помещают 2 мл жидкости для бактериологического анализа, во вторую — ликвор, направляемый для анализа клеточного состава, уровня белка, сахара и т. д.;
• Когда ликвор получен, иглу извлекают, место прокола закрывают стерильной салфеткой и заклеивают пластырем.

Указанный алгоритм действий обязателен вне зависимости от показаний и возраста больного. От аккуратности действий врача зависит риск опаснейших осложнений, а в случае спинномозговой анестезии — степень и длительность обезболивания.

Объем жидкости, добытой при пункции, составляет до 120 мл, но для диагностики достаточно 2-3 мл, используемых для дальнейшего цитологического и бактериологического анализов. Во время пункции возможна болезненность в месте прокола, поэтому особенно чувствительным пациентам показано обезболивание и введение успокоительных препаратов.

В течение всей манипуляции важно соблюдать максимальную неподвижность, поэтому взрослых удерживает в нужной позе помощник врача, а ребенка — один из родителей, который также помогает малышу успокоиться. У детей анестезия обязательна и позволяет обеспечить спокойствие пациенту, а врачу дает возможность аккуратно и не спеша действовать.

Многие больные боятся пункции, так как заведомо уверены, что это больно. В действительности же прокол вполне терпим, а боль чувствуется в момент проникновения иглы через кожу. По мере того, как мягкие ткани «пропитываются» анестетиком, боль уходит, появляется чувство онемения или распирания, а затем и вовсе все негативные ощущения проходят.

Если в процессе пункции был задет нервный корешок, то неизбежна резкая боль, подобная той, которая сопровождает радикулит, однако эти случаи относят скорее к осложнениям, нежели к нормальным ощущениям при проколе. В случае спинномозговой пункции при повышенном количестве ликвора и внутричерепной гипертонии по мере удаления избытка жидкости пациент отметит облегчение, постепенное исчезновение чувства давления и боли в голове.

Люмбальная пункция – больно ли это?

Люмбальная пункция проводится при предварительном местном обезболивании с помощью лидокаина. Ощущения после введения этого анестетика испытывал почти каждый: это онемение, похожее происходит при лечении зубов. За счет анестезии сам укол практически безболезненный. При задевании спинномозгового нерва пациент может почувствовать прострел, подобный токовому удару. Распространены жалобы на головную боль.

Вот, как облегчить симптомы спинномозговой пункции:

1. С самого начала после проведения манипуляции пациенту прописывается абсолютный постельный режим как минимум на 18 часов. Иногда при необходимости его продлевают до 3 дней.
2. При болях (головных и в месте прокола) назначается обезболивающая терапия в виде приема НПВП .
3. Также больному рекомендовано обильное теплое питье. При необходимости вводятся плазмозаменители.

Послеоперационный период и возможные осложнения

После взятия ликвора пациента не поднимают, а доставляют в лежачем положении в палату, где он как минимум два часа лежит на животе без подушки под головой. Малышей до года укладывают на спину с подушкой под ягодицами и ножками. В ряде случаев опускают головной конец кровати, что позволяет снизить риск дислокации мозговых структур.

Первые несколько часов пациент находится под тщательным врачебным наблюдением, каждые четверть часа специалисты контролируют его состояние, так как до 6 часов может продолжаться ток ликвора из пункционного отверстия. При появлении признаков отека и дислокации мозговых отделов оказываются неотложные мероприятия.

После спинномозговой пункции необходим строгий постельный режим. Если показатели ликвора в норме, то через 2-3 дня можно вставать. В случае аномальных изменений в пунктате пациент остается на постельном режиме до двух недель.

Уменьшение объема жидкости и некоторое снижение внутричерепного давления после спинномозговой пункции могут спровоцировать приступы головной боли, которая может длиться около недели. Ее снимают анальгетиками, но в любом случае при таком симптоме следует поговорить с врачом.

Забор ликвора для исследования может быть сопряжен с определенными рисками, а при нарушении алгоритма пункции, недостаточно тщательной оценке показаний и противопоказаний, тяжелом общем состоянии пациента вероятность осложнений увеличивается. Наиболее вероятными, хотя и редкими, осложнениями спинномозговой пункции считаются:

1. Смещение мозга вследствие оттока большого объема ликвора с дислокацией и вклиниванием стволовых отделов и мозжечка в затылочное отверстие черепа;
2. Боли в пояснице, ногах, нарушения чувствительности при травме корешка спинного мозга;
3. Послепункционная холестеатома, когда в канал спинного мозга попадают клетки эпителия (при использовании некачественных инструментов, отсутствии мандрена в иглах);
4. Кровоизлияние при травмировании венозного сплетения, в том числе — субарахноидальное;
5. Инфицирование с последующим воспалением мягких оболочек спинного или головного мозга;
6. При попадании в подоболочечное пространство антибактериальных препаратов или рентгеноконтрастных веществ — симптомы менингизма с сильной головной болью, тошнотой, рвотой.

Последствия после правильно проведенной спинномозговой пункции редки. Эта процедура дает возможность диагностики и эффективного лечения, а при гидроцефалии сама является одним из этапов борьбы с патологией. Опасность при пункции может быть связана с проколом, при котором возможен занос инфекции, с повреждением сосудов и кровотечением, а также нарушением функции головного или спинного мозга. Таким образом, спинномозговую пункцию нельзя считать вредной или опасной при правильной оценке показаний и риска и соблюдении алгоритма процедуры.

Какие бывают последствия пункции

• Одним из самых распространённых последствий в результате выполнения этой процедуры является головная боль. Начинается в период от двенадцати до 20 четырёх часов с момента завершения процедуры.Длительность ее от пары суток до четырнадцати дней. Боль имеет особенность к уменьшению интенсивности в горизонтальном положении тела и увеличении в вертикальном.
• Кровотечения, особенно часто возникают при приёме антикоагулянтов.
• Различного типа гематомы.
• Повреждение иглой межпозвонкового диска или нервных корешков.
• При попадании частиц кожи в ликвор образуются опухоли спинномозгового канала.
• Введение в спинномозговое пространство лекарств, контраста, антибактериальных средств, влечёт изменение состава ликвора. Возможно развитие миелита, арахноидита или радикулита.
• В первом триместре беременности часто встречаются выкидыши.

Риск и польза выполнения люмбальной пункции тщательно изучается и решается после проведения всех возможных исследований.

Конкретно с учётом клинических проявлений у каждого пациента. Окончательное решение за пациентом или его родственниками. Во времена МРТ и КТ к этой манипуляции стали прибегать реже. Но при некоторых болезнях она незаменима.

Оценка результата спинномозговой пункции

Результат цитологического анализа ликвора готов в день исследования, а при необходимости бактериологического посева и оценки чувствительности микробов к антибиотикам ожидание ответа может растянуться до недели. Это время необходимо, чтобы микробные клетки начали размножаться на питательных средах и показали свою реакцию на конкретные препараты.

Нормальная спинномозговая жидкость не имеет цвета, прозрачна, не содержит эритроцитов. Допустимое количество белка в ней — не более 330 мг в литре, уровень сахара составляет примерно половину от такового в крови больного. Возможно нахождение в ликворе лейкоцитов, но у взрослых нормой считается показатель до 10 клеток на мкл, у детей — несколько выше в зависимости от возраста. Плотность составляет 1,005-1,008, рН — 7,35-7,8.

Примесь крови в ликворе свидетельствует о кровоизлиянии под оболочки мозга либо о травмировании сосуда при проведении процедуры. Чтобы различить эти две причины, жидкость отбирают в три емкости: при кровоизлиянии она окрашена гомогенно в красный цвет во всех трех пробах, а при повреждении сосуда — светлеет от 1 к 3-й пробирке.

Плотность спинномозговой жидкости тоже меняется при патологии. Так, в случае воспалительной реакции она повышается за счет клеточности и белкового компонента, а при излишке жидкости (гидроцефалия) — уменьшается. Параличи, поражение мозга сифилисом, эпилепсия сопровождаются увеличением показателя рН, а при менингите и энцефалите он падает.

Ликвор может темнеть при желтухах или метастазах меланомы, желтеет при увеличении содержания белка и билирубина, после перенесенного ранее кровоизлияния под оболочки мозга.

Помутнение спинномозговой жидкости — очень тревожный симптом, который может говорить о лейкоцитозе на фоне бактериального инфицирования (менингит). Увеличение числа лимфоцитов характерно для вирусных инфекций, эозинофилов — для паразитарных инвазий, эритроцитов — для кровоизлияний. Содержание белка возрастает при воспалении, опухолях, гидроцефалии, инфекционном поражении мозга и его оболочек.

Биохимический состав ликвора также говорит о патологии. Уровень сахара понижается при менингите, а повышается при инсультах, молочная кислота и ее производные нарастают в случае менингококкового поражения, при абсцессах мозговой ткани, ишемических изменениях, а вирусное воспаление, наоборот, ведет к снижению лактата. Хлориды возрастают при новообразованиях и абсцедировании, снижаются при менингите, сифилисе.

По отзывам пациентов, перенесших спинномозговую пункцию, процедура не доставляет существенного дискомфорта, особенно, если ее проводит высококвалифицированный специалист. Негативные последствия крайне редки, а основное беспокойство больные испытывают на этапе подготовки к процедуре, в то время как сама пункция, проводимая под местной анестезией, проходит безболезненно. По истечении месяца после диагностической пункции пациент может вернуться к привычному образу жизни, если иного не потребует результат исследования.

Алгоритм проведения

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра:

• подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
• осуществляет подготовку пациента к процедуре;
• оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
• осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо:

• больного разметить в определенное сидячее положение;
• определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора;
• провести кожную анестезию;
• провести спинномозговую пункцию;
• снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку;
• собрать установленное количество ликвора для исследования;
• в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь;
• обработать участок прокола;
• наложить повязку.

Подготовка пациента

Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача:

• об употреблении каких-либо лекарственных препаратов;
• наличии аллергических реакций;
• наличии (отсутствии) беременности;
• о возможных нарушениях в свертываемости крови.

Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий:

• Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен.
• Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника.
• Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе).
• В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция.

Противопоказания

Если у пациента есть объемные образования или признаки отека головного мозга, гидроцефалии, внутричерепной гипертензии, то есть некоторый риск осевого вклинения при проведении процедуры, причем опасность увеличивается при введении толстой иглы или взятии большого количества спинномозговой жидкости. При таких состояниях пункцию делают в крайних случаях, когда нет возможности заменить ее другим исследованием. Количество выводимого ликвора должно быть минимальным.